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Ein abgelehnter Pflegeantrag muss nicht endgültig sein. Pflegebedürftige und ihre Angehörigen können Widerspruch einlegen. Doch das muss schnell erfolgen und es gibt einiges zu beachten. So legen Sie erfolgreich Widerspruch gegen das MDK-Gutachten ein.
Wer einen Pflegeantrag gestellt hat, bekommt Besuch von einem Gutachter. Dieser soll den Pflegegrad feststellen. Längst läuft bei dem Termin aus Sicht des Pflegebedürftigen und seiner Angehörigen nicht immer alles glatt. Das ein Pflegeantrag abgelehnt wurde ist keine Seltenheit. Jedes Jahr werden in Deutschland rund eine Million Anträge auf Feststellung von Pflegebedürftigkeit bei den gesetzlichen und den privaten Pflegeversicherungen gestellt. Beinahe jeder 3. Erst- Pflegeantrag wird jedoch abgelehnt oder zu niedrig beschieden. Bei Anträgen auf höhere Pflegeleistungen wird sogar mehr als jeder zweite Antrag abgelehnt. Doch diese Ablehnung erfolgt nicht immer zu Recht. Vielmehr wird der Pflegebedarf durch den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) oft falsch eingeschätzt. Die Folge: Pflegebedürftige Menschen erhalten trotz eines tatsächlich vorliegenden Hilfebedarfs von ihrer Pflegeversicherung nicht den ihnen zustehenden Pflegegrad. Damit erhalten sie auch nicht die ihnen zustehenden Leistungen – oder diese werden sogar ganz abgelehnt.
Leider legen nur 7 % der Menschen, die einen für sie nicht akzeptablen Bescheid erhalten haben, Widerspruch dagegen ein. Die meisten Betroffenen haben Angst vor der Komplexität und dem Aufwand, den ein Widerspruchsverfahren mit sich bringt. Doch das ist falsch, denn Widerspruch einlegen lohnt sich. Dabei ist es von großer Wichtigkeit, dass Sie schnell handeln, wenn Ihr Pflegeantrag abgelehnt wurde, nachdem Sie einen Antrag gestellt haben. Denn, um Widerspruch einzulegen haben sie nur einen Monat Zeit. Wichtig dabei: Um die Frist zu wahren, reicht zunächst ein kurzes und formloses Schreiben. Beachten sollten Sie dabei, dass nicht jeder den Widerspruch verfassen darf. Berechtigt sind nur folgende Personen:
Das Schreiben sollten sie entweder:
Wenn die Pflegestufe abgelehnt wurde hilft es im Widerspruchsschreiben das MDK-Gutachten (Medicproof-Gutachten bei Privatversicherten) gleich mit einzufordern, sofern Ihnen dieses noch nicht vorliegt.
Das Recht aufs Gutachten: § 25 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Zehn (SGB X) sagt: „Die Behörde hat den Beteiligten Einsicht in die das Verfahren betreffenden Akten zu gewähren, soweit deren Kenntnis zur Geltendmachung oder Verteidigung ihrer rechtlichen Interessen erforderlich ist.“
Danach können sich Angehörige mit mehr Ruhe an die ausführliche Begründung des Widerspruchs machen. Je fundierter der Widerspruch ist, desto höher sind die Chancen, dass die Pflegekasse den Pflegegrad doch genehmigt oder eine neue Begutachtung veranlasst. Das MDK-Gutachten ist die Grundlage für die Bewilligung von Leistungen der Pflegeversicherung. Wenn der Pflegeantrag abgelehnt wurde ist das MDK-Gutachten die beste Hilfe für Ihre Widerspruchsargumentation, Mit diesem auch können Sie dann fachliche Gründe heranziehen. Lag also beim Ablehnungsschreiben der Pflegekasse das Gutachten des MDK bei, sollten Sie in Ihrem Widerspruch ganz genau begründen, weshalb Sie der Ablehnung widersprechen. Sonst kann es passieren, dass die Pflegeversicherung die Ablehnung „nach Aktenlage“ einfach bestätigt. Dann bleibt Ihnen nur noch das Sozialgericht. Für den fundierten Widerspruch kann das Führen eines Pflegetagebuchs hilfreich sein. Wenn Sie es nicht schon führen, sollten Sie damit jetzt anfangen. Darin können Sie den Umfang der Hilfen beschreiben, die der Pflegebedürftige erhält. Das hilft Ihnen, den Anspruch auf einen Pflegegrad evtl. doch noch durchzusetzen. Darüber hinaus sollten Sie sich alle ärztlichen Unterlagen (Atteste, Diagnosen, Entlassungsberichte), die bei der Begutachtung vielleicht noch nicht vorlagen, beschaffen. Wer Hilfe beim Widerspruch für eine abgelehnte Pflegestufe benötigt, kann sich zum Beispiel an Pflegestützpunkte oder Pflegedienste wenden.
Im Widerspruchsverfahren überprüft die Pflegekasse Ihre Entscheidung noch einmal. Im günstigen Fall wird die Pflegekasse positiv reagieren und ein zweites Gutachten in Auftrag geben. Entweder erfolgt dieses Gutachten nach Aktenlage oder mit einem erneuten Besuch beim Pflegebedürftigen.
Der Zweitgutachter darf nicht jener sein, der bereits die erste Begutachtung durchgeführt hat. Darauf sollten Sie bestehen. Bauen Sie dem Zweitgutachter aber auch Brücken, sodass er möglichst zu einer positiven Empfehlung kommt.
Bringt der Widerspruch nicht das gewünschte Ergebnis, steht Betroffenen noch der Gang zum Sozialgericht offen. Hier gilt es, ebenfalls die Frist von einem Monat nach dem Zugang des Widerspruchsbescheides einzuhalten. Hierbei gilt ebenfalls, dass Sie sich an dem Datum des Bescheides orientieren können und die Klage per Einschreiben mit Rückschein oder Telefax versenden sollten. Gerichtskosten fallen vor dem Sozialgericht in den allermeisten Fällen nicht an. Die Klage beim Sozialgericht kostet Sie nichts. Sie dürfen sich dort auch selber vertreten. Wobei es sinnvoll sein kann, einen Anwalt an Ihrer Seite zu wissen. Auch Pflegesachverständige oder Pflegeberater können Sie professionell unterstützen. Falls das Verfahren zugunsten des Pflegebedürftigen ausgeht, werden dessen Anwaltskosten von der Pflegekasse übernommen. Kläger können auch mit Hilfe ihres Anwalts prüfen lassen, ob ihnen das zuständige Gericht Prozesskostenhilfe gewährt.
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